Planowanie leczenia

Zarówno właściwe planowanie leczenia jak i wybór implantu o odpowiednich parametrach to czynniki mające najistotniejszy wpływ na długotrwały sukces implantu i odbudowy protetycznej. Zanim jednak implant zostanie wybrany, należy dokładnie ocenić warunki anatomiczne. Aby prawidłowo ocenić miejsce przyszłego wszczepu należy postępować zgodnie z następującymi krokami:

kliniczne badanie jamy ustnej – jest gwarantem istotnych informacji dotyczących stanu tkanek miękkich w obszarze planowanej implantacji. Należy ocenić ich barwę oraz rodzaj. Dodatkowo, ilość śluzówki oraz tkanki kostnej w miejscu wybranym do implantacji musi być wystarczająca. W przypadkach częściowego bezzębia powinno się ocenić stan przyzębia pozostałego uzębienia oraz powinno się wziąć pod uwagę relację zgryzową pomiędzy planowaną odbudową a sąsiednim uzębieniem. Aby określić czy ilość kostnej podstawy jest wystarczająca do wszczepienia implantów, wyrostek zębowy musi zostać poddany dokładnej ocenie. Przynajmniej 1 mm od planowanego wszczepu musi być pozostawiony od strony językowej i policzkowej. Podczas etapu planowania istotne jest określenie istniejącej bazy kostnej.
 
Kulki do znakowania radiograficznego.

Wysokość kości najlepiej jest ocenić radiograficznie. Dokładny pomiar wysokości ze zdjęcia umożliwia wybór odpowiedniej długości implantu. To z kolei zapobiega umieszczeniu implantu w zatoce szczękowej, dnie jamy nosowej lub kanale żuchwowym oraz perforacji dolnego brzegu podstawy żuchwy.

Pomiary można wykonywać bezpośrednio na kliszy używając miarki milimetrowej. Należy zrobić korekty stopnia powiększenia spowodowanego przez dany osprzęt radiograficzny.

Kulki radiograficzne o konkretnej średnicy mogą być osadzone w plastikowym wzorniku przed badaniem.

Gdy zdjęcie zostanie zrobione a kulki są na nim widoczne można rozpocząć ocenę wymiarów niezbędną do określenia ilości istniejącej kości potrzebnej do implantacji.

Aby obliczyć ewentualne zniekształcenie zdjęcia można zastosować prostą formułę:

(5÷A) x B = ilość dostępnej kości

KLUCZ:

kulka radiograficzna = 5mm średnicy
A = rozmiar kulki na zdjęciu
B = podana w mm wysokość kości od szczytu wyrostka do kanału nerwu

Przykład:
A = 6.5 mm
B = 14 mm
wiec (5 ÷ 6.5) x 14 = 10.76 mm rzeczywistej ilości dostępnej kości

UWAGA: 2-milimetrowy margines bezpieczeństwa powinien być zachowany od szczytu implantu do sąsiednich struktur.

Opis rysunków:
zdjęcie kulki radiograficznej (6,5 mm na tym zdjęciu)
Kości od szczytu wyrostka do kanału nerwu

W swojej najprostszej formie planowanie leczenia polega na zastosowaniu protokołu, według którego najpierw ustala się pożądany rezultat protetyczny a następnie dobiera optymalną platformę protetyczną finalnie dobierając implanty w oparciu o anatomię kości.

Metoda planowania Top-Down zapewnia maksymalną stabilizację biomechaniczną i pozwala na poszerzenie tkanek miękkich dzięki zastosowaniu implantu o średnicy platformy protetycznej nieznacznie mniejszej od średnicy uzupełnianego zęba.

Szeroki wybór implantów 3i pozwala klinicyście dopasować rozmiar platformy protetycznej do uzupełnienia, które ma na niej osiąść równocześnie dopuszczając różny rodzaj kości i jej rozmaite cechy anatomiczne w miejscu planowanego wszczepu.

Wybór implantu i śruby gojącej opiera się na następujących parametrach:

• średnica szczytu korony w stosunku do średnicy platformy protetycznej implantu
• wysokość i średnica odbudowy protetycznej od szczytu tkanki miękkiej
• objętość kości w obszarze implantu w stosunku do średnicy ciała implantu

 
System EP zastosowany w śrubach gojących polega na użyciu różnych średnic i wysokości w celu kształtowania tkanek miękkich tak, aby naśladowały one girlandę dziąsłową naturalnego uzębienia.

Rzeczywisty kontur kości może być oceniony jedynie po odsunięciu tkanek miękkich w trakcie zabiegu.

Nawet jeśli kość jest bardzo dokładnie mierzona przed zabiegiem, zarówno lekarz jak i pacjent musza przyjąć możliwość, iż dopiero podczas zabiegu ilość kości może okazać się niewystarczająca co uniemożliwi wszczepienie implantu.

 Podczas etapy planowania przedoperacyjnego ważne jest, aby określić wymiary pionowe, rzeczywistą przestrzeń pomiędzy szczytem wyrostka a przeciwległym uzębieniem co da nam pewność, że w dostępnej przestrzeni będzie wystarczająco miejsca dla wybranej nadbudowy i korony. Wysokość nadbudowy różni się w zależności od jej typu. Z tego powodu chirurg i protetyk powinni dokładnie określić rozmiar nadbudowy a końcowa proteza powinna być zaprojektowana jeszcze przed wszczepieniem implantu.

Przedoperacyjnie, do określenia ilości wyrostka oraz pozycji i kąta nachylenia implantów powinno się używać modeli. Pomogą one klinicyście określić naprzeciwlegle uzębienie oraz jego wpływ na położenie implantów.

Na podstawie modelu można stworzyć szablon chirurgiczny, który jest niezbędny do określenia dokładnej pozycji i kąta nachylenia implantu.

Aby zapobiec zniszczeniu tkanek kostnych oraz zapewnić poprawny przebieg osteointegracji niezbędna jest ciągła, obfita irygacja chłodną, sterylna solą fizjologiczną podczas wszystkich procedur związanych z nawiercaniem. Należy unikać dodatkowego nacisku podczas preparacji łożyska kostnego.

Jeżeli chirurg chce pobrać kość do augmentacji przed wprowadzaniem implantu NT należy zaprzestać wiercenia, gdy wiertło osiągnie pożądaną głębokość. Następnie powinien zaprzestać irygacji i ssania i wyciągnąć wiertło, z którego można pobrać wióry kostne.

Zabiegi na kości wykorzystują unit, który można obsługiwać również na obrotach wstecznych na prędkościach od 0 do 1500rpm w zależności od wymogów zabiegu. Aby uniknąć przegrzania czy traumy podczas zabiegu należy używać ostrych instrumentów najwyższej jakości. Zminimalizowanie traumy przyczynia się do udanej osteointegracji.

Czas pomiędzy etapem chirurgicznym a protetycznym określany jest jako okres gojenia. Może się on różnić w zależności od pacjenta, gdyż jest zależny od wielu czynników takich jak: jakość kości, reakcja kości na powierzchnię implantu lub innych implantowanych materiałów czy oceny gęstości kości przez chirurga podczas zabiegu. Szczególnie należy unikać obciążania implantu zbyt dużą siłą podczas zabiegu. 

Wiertła jednorazowego użytku są dostarczone sterylne i powinny być usunięte po zabiegu.

Wiertła wielokrotnego użytku nie są sterylne i należy je wysterylizować przed użyciem. Niesterylne instrumentarium należy usunąć z opakowania przed sterylizacją.

 Wielokrotna sterylizacja może mieć negatywny wpływ na przepływ płynów przez wiertła z chłodzeniem wewnętrznym. Wiertła powinny być każdorazowo sprawdzone po sterylizacji pod kątem przepływu płynu przez wiertło.

 

Aby przedłużyć żywotność instrumentarium 3i należy postępować zgodnie z następującymi wskazówkami.

 Czyszczenie:

po użyciu włóż wiertła do zbiornika z czystą woda, delikatnym mydłem lub specjalnym środkiem czyszczącym.
płucz pod bieżącą woda przez minimum 2 minuty jednocześnie szczotkując narzędzia miękka szczoteczką w celu usunięcia widocznych resztek. Wyczyść wewnętrzny otwór cienkim drucikiem, aby usunąć pozostałe wewnątrz resztki.
umieść instrumentarium na 5 minut w kąpieli ultradĽwiękowej zawierającej detergent enzymatyczny. Ponownie wyszoruj narzędzia i przeczyść wewnętrzny otwór, aby usunąć pozostałe odpadki.
Minutę płucz narzędzia pod bieżącą wodą.
SprawdĽ czy nie pozostały na instrumentach resztki kości czy innych odpadków i wyszoruj jeśli zajdzie taka potrzeba
 

Sterylizacja:

 Wyciągnij tacę z wiertłami z kasety chirurgicznej. Wyszoruj tace miękką szczoteczka przy użyciu delikatnego mydła. Dokładnie spłucz.
Umieść komponenty w kasecie chirurgicznej i polej alkoholem etylowym zarówno wiertła jak i tacę, aby usunąć resztki mydła. Jest to istotny element pozwalający zapobiec korozji oraz pojawieniu się plam na wiertłach.
Owiń kasetę podwójną warstwa papieru lub włóż w worek przeznaczony do autoklawu, aby zapobiec uszkodzeniu zewnętrznej warstwy zanieczyszczonymi narzędziami.
Sterylizuj parowo przez 40 minut w temperaturze 132-135C.
 

Uwagi:

 Wielokrotne sterylizacje mogą negatywnie wpłynąć na wewnętrzne chłodzenie wierteł. Po każdym użyciu przeczyść wiertła drucikiem w celu usunięcia resztek kości, które mogą póĽniej utrudniać przepływ płynu. Należy to zrobić przed sterylizacją.
Nie usuwaj wierteł, instrumentów czy kasety chirurgicznej z autoklawu przed zakończeniem „suchego cyklu”. Bardzo ważne!
Wskazówki te nie dotyczą czyszczenia i sterylizacji zasilanych narzędzi. Postępuj zgodnie ze wskazówkami producenta jeśli chodzi o narzędzia zasilane.

Informacje dotyczące sterylizacji znajda Państwo również w artykule ART630.

System oznakowania głębokości stosowany na instrumentarium firmy 3i odpowiada historycznej procedurze wszczepiania w procedurze chirurgicznej.

Oryginalny protokół 3i postępuje zgodnie z zasadą zapobiegania przedwczesnemu obciążeniu implantu poprzez wszczepienie implantu poniżej szczytu wyrostka (Sub-Crestalnie)


Oznakowanie na wiertłach nie wskazuje długości implantu. Przedstawia ono długość implantu wraz ze śrubą gojącą. W rezultacie, aby wszczepić implant ze śrubą gojącą poniżej szczytu wyrostka (Sub-Crestalnie) należy nawiercać do polowy linii odpowiadającej długości wybranego implantu. Aby wszczepić implant na równi ze szczytem wyrostka (Crestalnie) należy zatrzymać wiertło w połowie odległości przed linią odpowiadającą długości wybranego implantu.. Dla położenia implantu powyżej szczytu wyrostka (Supra-Crestalnie) oznakowanie na wiertle powinno pozostać na wysokości około 1.5 mm ponad kością.

Poniższa tabelka zawiera dokładne informacje dotyczące oznakowania wierteł.

Ważne informacje dotyczące użycia wierteł Countersink CD500 oraz CD600.

 

Do wierteł Countersink o średnicy 5 oraz 6 mm została dodana druga linia znakująca. Dolna linia (położona bliżej trzonu wiertła) odpowiada pozycji uprzednio stosowanej linii pojedynczej.

Górna linia została dodana dla ułatwienia wprowadzania implantu Osseotite Certain.

Sub-Crestal Implant Placement

Crestal Implant Placement

Tip Dimensions

Note: A drill extension for areas of limited access is available.

Crest of Bone  

Położenie implantu Osseotite Certain o średnicy 4mm, poniżej szczytu wyrostka.

2-etapowy protokół:

Podczas wprowadzania 4-milimetrowego implantu Osseotite Certain poniżej szczytu wyrostka, rozszerzenie stworzone przez wiertło Countersink przygotowuje miejsce dla śruby zamykającej.

Dla położenia implantu poniżej szczytu wyrostka należy nawiercać wiertłem Countersink do szczytu laserowego nacięcia.


Umieść implant Ossoetite Certain tak, aby szczyt repliki śruby zamykającej (znajdujący się na przenośniku do wprowadzania implantu) był w równej linii ze szczytem wyrostka.

Zwróć uwagę: jeśli implant został wprowadzony zbyt głęboko śruba zamykająca nie zostanie dokręcona pozostawiając wolną przestrzeń pomiędzy implantem a śrubą.

Aby skorygować część koronową osteotomii usuń śrubę zamykającą a następnie spróbuj jednego z poniższych:
 

• delikatnie wycofaj implant do odpowiedniej wysokości
• usuń nadmiar kości kortykalnej używając:

Budowa przenośnika Certain Implant Placement Driver IIPDTL lub IIPDTS

Unikalna budowa IIPDTS/L pozwala na zastosowanie narzędzi w podwójnej funkcji: jako narzędzia do wprowadzania implantu oraz dokręcania śruby zamykającej.

obrazki:

• położenie implantu poniżej szczytu wyrostka
• śruba zamykająca w odpowiednim ułożeniu
• implant umiejscowiony zbyt głęboko
• szpara pomiędzy śrubą a implantem
• lewa strona: wskaźniki głębokości, hex umożliwiający przeniesienie i wprowadzenie implantu w osteotomię, część umożliwiająca przeniesienie i wkręcenie śruby zamykającej.
• prawa strona: wskaĽnik ułożenia hexa, replika śruby zamykającej.

Przenoszenie implantu z łączeniem Certain

Należy wykazać się szczególną ostrożnością podczas wprowadzania IIPDTS/L do implantu. Należy używać bardzo niskich obrotów, aby odpowiednio połączyć wewnętrzny hex implantu z zewnętrznym hexem przenośnika. Mocno przyciśnij aby bezpiecznie umocować przenośnik w implancie.

Uwaga: Implanty Certain MicroMini (średnica 3,25) wymaga użycia innego przenośnika implantu(IMPDTS/L). Wewnętrzne łączenie implantów MicroMini jest mniejsze niż standardowych implantów z łączeniem wewnętrznym Certain tj. 4, 5, i 6 mm. Kody przenośników widoczne są z boku narzędzia.

Podnoszenie i przenoszenie śruby zamykającej lub gojącej

0.121-centymetrowy czubek przenośnika Certain Implant Placement Driver może być użyty do podnoszenia i umieszczania śruby zamykającej lub gojącej.

Uwaga:Podczas umieszczania śruby zamykającej zmniejsz siłę wprowadzania do 10 Ncm.

Część przenośnika będąca repliką śruby zamykającej umożliwia weryfikację jej odpowiedniego położenia sprawiając, iż umieszczanie implantu w pozycji na równi (Crestalnie) bądĽ poniżej szczytu (Crestalnie) (Sub-Crestalnie) wyrostka staje się przewidywalne.

obrazki:

• hex przenośnika i implantu
• podniesienie implantu
• podniesienie śruby zamykającej
• implant na równi (Crestalnie) oraz poniżej szczytu wyrostka(Crestalnie) 

Osseotite NT Certain Procedura na równi z wyrostkiem (Crestal)

Uwaga:
Wskazane jest sekwencyjne stosowanie wierteł NT dochodząc do wiertła o średnicy odpowiadającej średnicy implantu, który ma być wprowadzony.

Osseotite NT Procedura na równi z wyrostkiem (Crestal)

 
Uwaga:
Gdy wszczepiany jest implant Osseotite NT 3.25 zalecane jest zastosowanie wiertła Twist Drill o maksymalnej średnicy 2 mm.

Implanty OSSEOTITE® MicroMiniplant™ Procedura na równi z wyrostkiem (Crestalnie)

Implanty OSSEOTITE XP® 3/4 lub ST 3.75mm Procedura na równi z wyrostkiem (Crestalnie)

Iplanty OSSEOTITE® Certain™ 4mm Procedura na równi z wyrostkiem (Crestalnie)

Implanty OSSEOTITE 4mm Procedura na równi z wyrostkiem (Crestalnie)
 

Implanty OSSEOTITE® Certain™ 5mm Procedura na równi z wyrostkiem (Crestalnie)

Implanty OSSEOTITE 5mm Procedura na równi z wyrostkiem (Crestalnie)